【 お申込みに際し、確認事項を今一度チェックしてください。】 |
チェック
してください。 |
『ご相談内容と料金』 のページで、おおまかな料金を確認しました。 |
医師による治療・加療中の場合は、その内容をご相談内容にお書きください。 |
霊視には医療行為は一切含まないこと納得しました。 |
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お名前 |
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ふりがな |
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性別 |
男性 女性 |
電話番号 |
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メールアドレス |
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※ 念のため、もう一度メールアドレスをお書きください。
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お住まいの
大まかな地域 |
※ 京都市伏見区・・・等
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ご希望日
(第一候補)
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※ 直近の日程は、ほとんど詰まっております。
※ 2週間以上先の日程で、候補をいただけますと幸いです!
年月日
時間帯 |
ご希望日
(第二候補)
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年月日
時間帯 |
当方をお知り
になられた方
法
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ご紹介者様 |
※ ご紹介者様のお名前(おられる場合、必ず記入してください)
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場所のご希望
※ 選択 |
OfficeTERUYAにて (京都・伏見稲荷) |
出張面談希望 (おおまかな場所・地域をお書きください)
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オンライン面談希望 (ZOOM、もしくは LINE、ご希望をお書きください)
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おおまかな
ご相談内容
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